Co to jest insulinooporność? Przyczyny, objawy i diagnostyka

Insulinooporność oznacza, że tkanki organizmu reagują na insulinę słabiej, niż powinny. Dotyczy to przede wszystkim mięśni, tkanki tłuszczowej i wątroby. Aby utrzymać prawidłowe stężenie glukozy we krwi, trzustka może przez pewien czas zwiększać wydzielanie insuliny.

Dlatego insulinooporność może występować również wtedy, gdy poziom glukozy jest jeszcze prawidłowy. Dopiero gdy mechanizmy kompensacyjne przestają wystarczać, może dochodzić do wzrostu glikemii, rozwoju stanu przedcukrzycowego, a u części osób później cukrzycy typu 2.

Insulinooporność nie jest jednak tym samym co stan przedcukrzycowy ani cukrzyca. Te pojęcia opisują różne elementy gospodarki węglowodanowej.

Na czym dokładnie polega insulinooporność?

Aby zrozumieć insulinooporność, warto najpierw wyjaśnić rolę insuliny.

Insulina jest hormonem produkowanym przez trzustkę. Pomaga organizmowi regulować stężenie glukozy we krwi. Jej działanie obejmuje między innymi ułatwianie wykorzystania glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową oraz ograniczanie produkcji glukozy przez wątrobę.

Po posiłku zawierającym węglowodany część składników pokarmowych zostaje rozłożona do glukozy. Glukoza trafia do krwi, a organizm odpowiada między innymi wydzielaniem insuliny.

W prawidłowych warunkach tkanki odpowiednio reagują na ten sygnał.

Przy insulinooporności reakcja jest słabsza. Oznacza to, że do uzyskania podobnego efektu organizm może potrzebować większego działania insuliny.

Proces można uprościć do kilku etapów:

1. We krwi pojawia się glukoza.
2. Trzustka wydziela insulinę.
3. Insulina oddziałuje na mięśnie, tkankę tłuszczową i wątrobę.
4. Przy insulinooporności tkanki słabiej reagują na jej działanie.
5. Trzustka może kompensacyjnie wydzielać więcej insuliny.
6. Przez pewien czas glikemia może dzięki temu pozostawać prawidłowa.
7. Jeśli kompensacja przestaje być wystarczająca, stężenie glukozy może zacząć wzrastać.

Właśnie dlatego prawidłowy poziom glukozy nie zawsze oznacza, że wrażliwość organizmu na insulinę jest prawidłowa.

Insulinooporność a stan przedcukrzycowy — czy to to samo?

Nie. Insulinooporność i stan przedcukrzycowy są ze sobą powiązane, ale nie oznaczają tego samego.

Insulinooporność opisuje przede wszystkim sposób, w jaki tkanki reagują na insulinę. Stan przedcukrzycowy odnosi się natomiast do nieprawidłowych wartości glikemii, które są już wyższe od prawidłowych, ale nie osiągają jeszcze poziomu odpowiadającego kryteriom cukrzycy.

Insulinooporność	Stan przedcukrzycowy
Dotyczy zmniejszonej odpowiedzi tkanek na insulinę	Dotyczy podwyższonego poziomu glukozy lub HbA1c
Może występować przy prawidłowej glikemii	Glikemia jest już nieprawidłowa
Nie ma jednego uniwersalnego prostego testu diagnostycznego	Ma określone kryteria laboratoryjne
Może zwiększać ryzyko zaburzeń glikemii	Zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2

Można więc mieć insulinooporność bez stanu przedcukrzycowego. Możliwe jest również współwystępowanie obu zaburzeń.

Co powoduje insulinooporność?

Nie istnieje jedna przyczyna insulinooporności. Jest to zaburzenie wieloczynnikowe, a dokładne mechanizmy jego powstawania mogą różnić się między poszczególnymi osobami.

Na ryzyko wpływają zarówno czynniki, na które można oddziaływać, jak i takie, których nie da się zmienić.

Nadwaga, otyłość i duży obwód talii

Nadmierna masa ciała, szczególnie związana z gromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha, jest jednym z czynników związanych ze zwiększonym prawdopodobieństwem występowania insulinooporności.

Nie oznacza to jednak, że każda osoba z otyłością ma insulinooporność ani że problem nie może występować u osoby szczupłej.

Masa ciała jest jednym z elementów całego obrazu metabolicznego.

Mała aktywność fizyczna

Mięśnie są ważnym miejscem wykorzystywania glukozy. Regularny ruch sprzyja poprawie wrażliwości organizmu na insulinę, natomiast siedzący tryb życia jest jednym z czynników zwiększających ryzyko zaburzeń metabolicznych.

Nie oznacza to, że do poprawy potrzebne są intensywne treningi. Znaczenie ma również regularna, umiarkowana aktywność.

Predyspozycje rodzinne i wiek

Ryzyko insulinooporności i zaburzeń gospodarki węglowodanowej może być większe u osób, w których rodzinie występuje cukrzyca typu 2.

Znaczenie ma również wiek, chociaż insulinooporność może występować także u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych.

PCOS

Zespół policystycznych jajników, czyli PCOS, często współwystępuje z insulinoopornością.

Nie oznacza to jednak, że każda osoba z PCOS ma insulinooporność ani że insulinooporność jest jedynym mechanizmem odpowiedzialnym za objawy PCOS.

Inne choroby i zaburzenia

Z insulinoopornością mogą być związane również inne problemy zdrowotne, między innymi bezdech senny, niektóre zaburzenia hormonalne oraz choroby metaboliczne.

Znaczenie może mieć także przyjmowanie określonych leków, dlatego ocenę ryzyka należy zawsze odnosić do całej sytuacji zdrowotnej.

Jakie są objawy insulinooporności?

Insulinooporność zazwyczaj nie daje charakterystycznych objawów, na podstawie których można ją samodzielnie rozpoznać.

To szczególnie ważne, ponieważ w internecie z insulinoopornością łączy się bardzo wiele niespecyficznych dolegliwości, takich jak:

• senność po posiłku,
• zmęczenie,
• ochota na słodycze,
• trudności z redukcją masy ciała,
• uczucie głodu,
• problemy z koncentracją.

Takie objawy mogą występować u osób z zaburzeniami metabolicznymi, ale mogą również mieć wiele innych przyczyn. Samo ich występowanie nie potwierdza insulinooporności.

Czy senność po posiłku oznacza insulinooporność?

Nie. Senność po jedzeniu nie jest wystarczającą podstawą do rozpoznania insulinooporności.

Na samopoczucie po posiłku może wpływać jego wielkość i skład, ilość snu, pora dnia, aktywność, stosowane leki i wiele innych czynników.

Jeżeli senność jest nasilona, występuje regularnie lub towarzyszą jej inne niepokojące objawy, warto poszukać przyczyny zamiast automatycznie przypisywać ją insulinooporności.

Czy ochota na słodycze jest objawem insulinooporności?

Sama ochota na produkty słodkie nie jest kryterium diagnostycznym insulinooporności.

Apetyt zależy od wielu czynników fizjologicznych i behawioralnych, między innymi sposobu odżywiania, snu, stresu i nawyków.

Nie można więc stwierdzić insulinooporności tylko dlatego, że ktoś często ma ochotę na słodycze.

Czy trudności ze schudnięciem oznaczają insulinooporność?

Nie. Problemy z redukcją masy ciała mogą współistnieć z insulinoopornością, ale same w sobie nie pozwalają jej rozpoznać.

Na zmianę masy ciała wpływa bilans energetyczny, sposób odżywiania, aktywność, sen, leki, choroby, zachowania żywieniowe i wiele innych czynników.

Stwierdzenie „nie mogę schudnąć, więc mam insulinooporność” jest zbyt dużym uproszczeniem.

Jak rozpoznaje się insulinooporność?

Diagnostyka insulinooporności jest bardziej złożona, niż może sugerować popularne podejście polegające na wykonaniu jednego badania krwi.

Nie istnieje jeden powszechnie stosowany w rutynowej praktyce test, którego wynik pozwalałby u każdej osoby jednoznacznie powiedzieć: „masz insulinooporność”.

Najdokładniejsze metody pomiaru wrażliwości na insulinę są stosowane przede wszystkim w badaniach naukowych i nie należą do standardowych badań wykonywanych podczas zwykłej wizyty lekarskiej.

W praktyce lekarz może oceniać cały obraz kliniczny: czynniki ryzyka, masę ciała, obwód talii, choroby współistniejące oraz wyniki badań dotyczących gospodarki węglowodanowej i metabolicznej.

Czy glukoza na czczo wykrywa insulinooporność?

Nie bezpośrednio.

Badanie glukozy na czczo pokazuje stężenie glukozy we krwi w momencie badania. Jest szczególnie ważne w diagnostyce stanu przedcukrzycowego i cukrzycy.

Przy insulinooporności glukoza na czczo może jednak przez pewien czas pozostawać prawidłowa, ponieważ organizm kompensuje zmniejszoną wrażliwość tkanek zwiększonym wydzielaniem insuliny.

Prawidłowy wynik glukozy nie jest więc bezpośrednim pomiarem wrażliwości na insulinę.

Czy HbA1c wykrywa insulinooporność?

HbA1c również nie jest testem bezpośrednio rozpoznającym insulinooporność.

Badanie pozwala ocenić glikemię z dłuższego okresu i jest wykorzystywane między innymi w diagnostyce stanu przedcukrzycowego i cukrzycy.

Wynik HbA1c może być prawidłowy u osoby, u której organizm nadal skutecznie kompensuje zmniejszoną wrażliwość na insulinę.

Czy OGTT wykrywa insulinooporność?

OGTT, czyli doustny test tolerancji glukozy, pokazuje, jak zmienia się poziom glukozy po przyjęciu określonej ilości glukozy.

Jest ważnym narzędziem w diagnostyce zaburzeń tolerancji glukozy, ale tolerancja glukozy i wrażliwość na insulinę nie są dokładnie tym samym.

Na wynik OGTT wpływa nie tylko działanie insuliny, ale również jej wydzielanie oraz inne mechanizmy regulujące poziom glukozy.

Dlatego sam wynik testu nie powinien być sprowadzany do stwierdzenia „mam” albo „nie mam” insulinooporności.

Insulina na czczo — czy wysoki wynik oznacza insulinooporność?

Podwyższony poziom insuliny na czczo może występować przy insulinooporności, ponieważ trzustka może wydzielać więcej hormonu, aby zrekompensować słabszą reakcję tkanek.

Nie oznacza to jednak, że każdy podwyższony wynik insuliny automatycznie potwierdza insulinooporność.

Stężenie insuliny należy interpretować w kontekście między innymi:

• poziomu glukozy,
• stanu klinicznego,
• przyjmowanych leków,
• warunków wykonania badania,
• metody laboratoryjnej,
• pozostałych czynników metabolicznych.

Tak samo pojedyncza „prawidłowa” insulina nie musi być wystarczającym dowodem na prawidłową wrażliwość tkanek.

Co to jest HOMA-IR?

HOMA-IR jest wskaźnikiem obliczanym na podstawie stężenia glukozy i insuliny na czczo. Ma służyć jako pośrednia ocena insulinooporności.

Jest znacznie prostszy niż specjalistyczne metody bezpośredniego badania wrażliwości na insulinę, dlatego często pojawia się w badaniach naukowych, a także w praktyce klinicznej.

Najważniejszym ograniczeniem jest jednak brak jednej uniwersalnej wartości granicznej HOMA-IR, która niezależnie od populacji, wieku, metody laboratoryjnej i sytuacji klinicznej potwierdzałaby insulinooporność.

Z tego powodu ostrożnie należy podchodzić do internetowych tabel typu:

• wynik poniżej X — brak insulinooporności,
• wynik powyżej X — insulinooporność.

Wartości graniczne proponowane w badaniach różnią się między populacjami. Dodatkowym problemem jest brak pełnej standaryzacji oznaczeń insuliny.

HOMA-IR może więc dostarczać dodatkowej informacji, ale jego wynik nie powinien być interpretowany w oderwaniu od całego obrazu klinicznego.

Czy można mieć insulinooporność i prawidłowy cukier?

Tak.

To jeden z najważniejszych elementów pozwalających zrozumieć insulinooporność.

Jeżeli tkanki gorzej odpowiadają na insulinę, trzustka może zacząć wydzielać jej więcej. Większa ilość insuliny może przez pewien czas wystarczać, aby utrzymać glukozę w prawidłowym zakresie.

Możliwa jest więc sytuacja, w której:

wrażliwość na insulinę się zmniejsza → trzustka zwiększa wydzielanie insuliny → glukoza nadal pozostaje prawidłowa.

Jeśli jednak z czasem organizm nie jest już w stanie skutecznie kompensować problemu, glikemia może zacząć wzrastać.

Dlatego insulinooporność może poprzedzać zaburzenia stężenia glukozy.

Czy insulinooporność prowadzi do cukrzycy typu 2?

Insulinooporność może zwiększać ryzyko rozwoju stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2, ale nie oznacza, że każda osoba z insulinoopornością zachoruje na cukrzycę.

Uproszczony przebieg może wyglądać następująco:

zmniejszona wrażliwość na insulinę → zwiększone wydzielanie insuliny → stopniowa utrata możliwości kompensacji → wzrost glikemii → u części osób stan przedcukrzycowy → u części osób cukrzyca typu 2.

Nie jest to jednak obowiązkowa sekwencja, przez którą przechodzi każda osoba.

Ryzyko zależy od wielu czynników, między innymi masy ciała, aktywności fizycznej, wieku, predyspozycji rodzinnych i innych zaburzeń metabolicznych.

Wprowadzenie korzystnych zmian na odpowiednio wczesnym etapie może poprawić sytuację metaboliczną i zmniejszyć ryzyko dalszej progresji.

Z jakimi problemami zdrowotnymi wiąże się insulinooporność?

Insulinooporność często występuje razem z innymi zaburzeniami metabolicznymi.

Mogą do nich należeć między innymi:

• otyłość, szczególnie brzuszna,
• stan przedcukrzycowy,
• cukrzyca typu 2,
• nieprawidłowe stężenia triglicerydów i cholesterolu,
• nadciśnienie tętnicze,
• zespół metaboliczny,
• stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną,
• PCOS.

Nie należy jednak automatycznie przedstawiać każdego z tych problemów jako bezpośredniego skutku insulinooporności. Są to zaburzenia metabolicznie powiązane i często współwystępujące, a zależności między nimi mogą być złożone.

Czy insulinooporność można zmniejszyć?

Wrażliwość organizmu na insulinę może się poprawić. Duże znaczenie mają przede wszystkim styl życia, masa ciała i leczenie chorób współistniejących.

Nie istnieje jednak jeden sposób, który gwarantowałby taki sam efekt u wszystkich.

Redukcja masy ciała przy nadwadze lub otyłości

Jeżeli występuje nadwaga lub otyłość, zmniejszenie masy ciała może poprawiać sytuację metaboliczną i zmniejszać ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Nie oznacza to, że każda osoba z insulinoopornością musi schudnąć. U osoby z prawidłową masą ciała postępowanie powinno być dopasowane do innych czynników ryzyka i stanu zdrowia.

Regularna aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna jest jednym z podstawowych sposobów wspierania wrażliwości organizmu na insulinę.

Nie musi oznaczać codziennych intensywnych treningów. Ważniejsza jest regularność i dobranie rodzaju ruchu do możliwości oraz stanu zdrowia.

Może to być między innymi:

• szybki spacer,
• jazda na rowerze,
• pływanie,
• trening siłowy,
• inne regularnie wykonywane formy aktywności.

Osoby prowadzące siedzący tryb życia mogą zaczynać stopniowo i z czasem zwiększać ilość ruchu.

Sposób odżywiania

Nie istnieje jeden specjalny produkt ani jedna „dieta na insulinooporność”, która rozwiązuje problem.

Znaczenie ma całokształt sposobu żywienia, w tym odpowiednia ilość energii, jakość produktów i możliwość utrzymania wybranych zmian przez długi czas.

Dobrym kierunkiem jest częstsze wybieranie:

• warzyw,
• produktów dostarczających błonnika,
• roślin strączkowych,
• odpowiednio dobranych produktów pełnoziarnistych,
• źródeł białka,
• żywności o niewielkim stopniu przetworzenia.

Warto jednocześnie ograniczać między innymi częste spożywanie słodzonych napojów i dużych ilości produktów wysoko przetworzonych.

Nie ma natomiast potrzeby automatycznego eliminowania wszystkich węglowodanów.

Sen i pozostałe elementy stylu życia

Odpowiednia ilość snu jest również jednym z elementów zdrowego stylu życia istotnego dla zdrowia metabolicznego.

Jeżeli występują dodatkowe problemy, takie jak bezdech senny, warto uwzględnić je w diagnostyce i leczeniu zamiast skupiać się wyłącznie na poziomie glukozy czy insuliny.

Czy insulinooporność leczy się lekami?

Nie każda osoba z podejrzeniem lub cechami insulinooporności wymaga farmakoterapii.

Lekarz dobiera leczenie do całej sytuacji klinicznej, a nie wyłącznie do pojedynczej wartości insuliny lub HOMA-IR.

Znaczenie mogą mieć między innymi:

• występowanie stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy,
• otyłość,
• PCOS,
• inne choroby metaboliczne,
• wiek,
• wyniki badań,
• indywidualne ryzyko zdrowotne.

W określonych sytuacjach lekarz może zastosować między innymi metforminę lub leczenie innych współistniejących problemów metabolicznych. Nie oznacza to jednak, że metformina jest automatycznie potrzebna każdej osobie, która podejrzewa u siebie insulinooporność.

Nie należy rozpoczynać farmakoterapii samodzielnie na podstawie internetowego kalkulatora lub pojedynczego wyniku.

Co zrobić, jeśli podejrzewasz insulinooporność?

Jeżeli podejrzewasz insulinooporność, zamiast wykonywać dużą liczbę przypadkowych badań, warto uporządkować postępowanie.

1. Nie stawiaj diagnozy na podstawie samych objawów. Senność po posiłku, zmęczenie czy ochota na słodycze są niespecyficzne.
2. Oceń czynniki ryzyka. Znaczenie mogą mieć między innymi masa ciała, aktywność fizyczna, występowanie cukrzycy w rodzinie czy PCOS.
3. Porozmawiaj z lekarzem o zasadności badań. Zakres diagnostyki powinien zależeć od indywidualnej sytuacji.
4. Sprawdź gospodarkę węglowodanową, jeśli istnieją wskazania. Do jej oceny mogą służyć między innymi glukoza na czczo, HbA1c i w odpowiednich sytuacjach OGTT.
5. Nie opieraj diagnozy na jednej wartości insuliny. Wynik powinien być interpretowany razem z pozostałymi informacjami.
6. Nie traktuj jednej wartości HOMA-IR jako uniwersalnej granicy diagnostycznej. Interpretacja wskaźnika ma swoje ograniczenia.
7. Zacznij pracować nad modyfikowalnymi czynnikami ryzyka. Regularny ruch, sposób odżywiania, sen i kontrola nadmiernej masy ciała mają znaczenie niezależnie od etykiety diagnostycznej.

Czy insulinooporność jest chorobą?

Insulinooporność najlepiej rozumieć jako zaburzenie metaboliczne polegające na zmniejszonej odpowiedzi tkanek na działanie insuliny.

Nie jest tym samym co rozpoznanie cukrzycy typu 2 ani stanu przedcukrzycowego.

W praktyce większe znaczenie niż sama etykieta „insulinooporność” ma ustalenie, czy występują zaburzenia glikemii, otyłość, PCOS, zaburzenia lipidowe lub inne czynniki zwiększające ryzyko metaboliczne.

Czy insulinooporność i stan przedcukrzycowy to to samo?

Nie.

Insulinooporność oznacza zmniejszoną wrażliwość tkanek na insulinę, natomiast stan przedcukrzycowy jest rozpoznawany na podstawie określonych nieprawidłowych wartości glukozy lub HbA1c.

Insulinooporność może występować wcześniej, kiedy glikemia jest jeszcze prawidłowa.

Czy można mieć insulinooporność przy prawidłowej glukozie?

Tak. Organizm może przez pewien czas zwiększać wydzielanie insuliny na tyle, aby mimo zmniejszonej wrażliwości tkanek utrzymać prawidłowe stężenie glukozy.

Dlatego prawidłowa glukoza nie jest bezpośrednim dowodem prawidłowej wrażliwości na insulinę.

Jakie wyniki wskazują na insulinooporność?

Nie istnieje jeden wynik rutynowego badania laboratoryjnego, który samodzielnie i w sposób uniwersalny rozpoznaje insulinooporność u każdego pacjenta.

Lekarz może brać pod uwagę między innymi wyniki glukozy, HbA1c, a w określonych sytuacjach również insuliny, HOMA-IR czy OGTT. Każde z tych badań ma jednak inne zastosowanie i ograniczenia.

Jaki wynik HOMA-IR oznacza insulinooporność?

Nie ma jednej uniwersalnej wartości granicznej HOMA-IR odpowiedniej dla wszystkich osób.

Proponowane progi różnią się pomiędzy badaniami i populacjami, a oznaczenia insuliny nie są w pełni wystandaryzowane.

Dlatego nie należy interpretować HOMA-IR wyłącznie poprzez porównanie wyniku z jedną wartością znalezioną w internecie.

Czy wysoka insulina oznacza insulinooporność?

Nie zawsze.

Podwyższone stężenie insuliny może być zgodne z mechanizmem kompensacyjnym występującym przy insulinooporności, ale pojedynczy wynik nie wystarcza do postawienia diagnozy.

Znaczenie ma kontekst kliniczny i pozostałe wyniki.

Czy insulinooporność powoduje tycie?

Zależność między masą ciała a insulinoopornością jest bardziej złożona niż proste stwierdzenie „wysoka insulina powoduje tycie”.

Otyłość, szczególnie brzuszna, jest silnie związana z insulinoopornością, a oba problemy mogą wzajemnie wpływać na metabolizm. Zmiana masy ciała zależy jednak od wielu procesów biologicznych i zachowań, dlatego nie należy wyjaśniać jej wyłącznie poziomem insuliny.

Czy insulinooporność może powodować senność po jedzeniu?

Senność po posiłku może występować u osoby z insulinoopornością, ale nie jest swoistym objawem tego zaburzenia.

Jej obecność nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć insulinooporności.

Czy insulinooporność prowadzi do cukrzycy?

Może zwiększać ryzyko cukrzycy typu 2, ale nie oznacza, że cukrzyca rozwinie się u każdej osoby.

Duże znaczenie mają pozostałe czynniki ryzyka oraz to, czy zostaną wprowadzone działania poprawiające zdrowie metaboliczne.

Czy insulinooporność można cofnąć?

Wrażliwość organizmu na insulinę może się poprawić, szczególnie pod wpływem aktywności fizycznej, zmiany sposobu odżywiania i — jeśli jest to wskazane — redukcji nadmiernej masy ciała.

Lepiej jednak mówić o poprawie wrażliwości na insulinę niż obiecywać trwałe „wyleczenie” insulinooporności. Ryzyko metaboliczne może ponownie wzrosnąć, jeśli zmienią się masa ciała, aktywność lub inne czynniki zdrowotne.

Jaki lekarz zajmuje się insulinoopornością?

Pierwszym krokiem może być konsultacja z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, który oceni czynniki ryzyka i zdecyduje, czy potrzebna jest dalsza diagnostyka.

W zależności od problemów współistniejących opiekę mogą prowadzić również między innymi diabetolog, endokrynolog, ginekolog w przypadku PCOS czy lekarz zajmujący się leczeniem otyłości.

Najważniejsza jest nie sama nazwa specjalizacji, ale właściwa ocena gospodarki węglowodanowej i pozostałych czynników ryzyka.

Co warto zapamiętać?

Insulinooporność oznacza, że organizm potrzebuje silniejszego działania insuliny, aby uzyskać odpowiednią odpowiedź metaboliczną. Przez pewien czas trzustka może kompensować ten problem większym wydzielaniem insuliny, dlatego poziom glukozy może nadal pozostawać prawidłowy.

Insulinooporność nie jest tym samym co stan przedcukrzycowy ani cukrzyca typu 2. Nie należy jej również diagnozować wyłącznie na podstawie senności po jedzeniu, ochoty na słodycze, pojedynczej wartości insuliny czy przypadkowo przyjętej granicy HOMA-IR.

Jeżeli występują czynniki ryzyka, najważniejsze jest spojrzenie na cały obraz metaboliczny: glikemię, masę ciała, aktywność fizyczną, choroby współistniejące i pozostałe wyniki. Na tej podstawie można zdecydować, jakie dalsze działania rzeczywiście mają sens.